[Nota del editor: Este es el cuarto y último blog de la serie Las palabras importan (Words Matter), nuestra campaña sobre el impacto de la retórica antiinmigrante, escrita por Kaethe Weingarten, PhD, directora de Testigo a Testigo aquí en MCN. Las tres primeras partes disponibles solo en inglés, tratan las narrativas típicas de la inmigración, el impacto de la retórica y las políticas antiinmigrantes en la salud, y las consecuencias de la violencia armada en la salud mental de los inmigrantes. Suscríbase en la página de Testigo a Testigo para que pueda acceder a recursos prácticos y recibir actualizaciones mensuales de la Dra. Weingarten. Y, lo que es más importante, considere hacer una donación para apoyar la próxima serie de seminarios virtuales que la Dra. Weingarten y su equipo estarán ofreciendo a los proveedores de servicios de salud para ayudarles a comprender y atender mejor a sus pacientes inmigrantes, lo que a su vez apoyará la salud y el bienestar de los inmigrantes en todo el país. Lea nuestra nota a continuación sobre el término  "indocumentado" en este blog*].

Las narrativas de los Estados Unidos hacia los inmigrantes han variado a lo largo de los siglos, con políticas y retóricas que siguen y moldean las posiciones predominantes. Las narrativas actuales varían mucho. Muchos políticos, comentaristas y académicos han escrito que las personas que llegan a la frontera estadounidense huyen de la injusticia y de los conflictos en sus países de origen; que se marchan debido a las secuelas de COVID-19 y; que vienen a los Estados Unidos porque Europa les hace difícil migrar hacia allá. Este patrón actual se produce tras décadas de una migración que se ha dado como resultado de la agitación política y el declive económico. Cada vez son más las personas que huyen debido a los desastres relacionados con el clima. Pero también existen muchas narrativas en contra. Mucha gente cree que las personas que huyen de sus países de origen lo hacen porque allí no se les quiere o son criminales o mentalmente incapaces. Otros creen que los inmigrantes privan a los ciudadanos de lo que es suyo por derecho, como los puestos de trabajo o la atención en salud o, un cupo para sus hijos en las escuelas. Estos argumentos en contra no distinguen entre inmigrantes documentados e indocumentados. En la mayor parte del mundo, la situación de los inmigrantes indocumentados es especialmente dura.

En este blog me referiré a las consecuencias en la salud para una categoría específica de inmigrantes, los inmigrantes indocumentados cuyo acceso a la atención médica y cuyos indicadores de salud se han visto gravemente afectados por el entorno negativo hacia los inmigrantes lo cual ha ido en aumento en los últimos años en muchas partes del mundo. Un inmigrante indocumentado se define como una persona que: 

1. entró legalmente al país, pero se quedó más tiempo del permitido; 
2. le negaron su solicitud de asilo y se quedó en el país; 
3. se quedó en el país después de que se le negara el permiso de residencia; 
4. entró al país utilizando documentos fraudulentos; o 
5. entró ilegalmente al país o a través del tráfico de ilegales. 

En una revisión sistemática del impacto de las políticas de inmigración en la salud de los inmigrantes indocumentados, los autores señalan que "frecuentemente los inmigrantes [in]documentados experimentan múltiples acontecimientos estresantes antes y después de la migración, como encarcelamiento, violación, limpieza étnica, violencia física, dificultades económicas, tortura y muchos otros. Estos retos únicos les hacen propensos a tener mayores tasas de morbilidad y mortalidad".  

En este mismo artículo, los autores presentan una figura para mostrar gráficamente de qué manera las leyes y las políticas de inmigración conllevan a un menor acceso a los servicios de salud y a tener peores indicadores de salud. Una palabra clave en el análisis de la Figura es la palabra "entorno". En este caso, los autores se refieren no sólo al entorno físico, sino también a las "estructuras e instituciones sociales", como las clínicas tanto privadas como las financiadas por el gobierno federal que aumentan o disminuyen los recursos y amplían o reducen los derechos. Las personas responden a los cambios, adoptando algunos comportamientos para minimizar la amenaza percibida de su permanencia en el país de acogida, frecuentemente a costa de no acceder a los cuidados de salud necesarios. Estos comportamientos provocan cambios en los indicadores de salud a nivel poblacional con respecto a la enfermedad y muerte para los inmigrantes indocumentados.  

Si bien el análisis anterior proporciona un marco conceptual, la investigación confirma el modelo. Un estudio hecho con 20.211 adultos y niños en un sistema de salud formado por un solo centro, encontró una disminución del 43,3% en las visitas de atención primaria de niños indocumentados y una disminución del 34,5% en las visitas de atención primaria de adultos entre 2015 y 2018, durante un período en el que la retórica antiinmigrante era alta. Hubo un grupo de control de Medicaid cuyos miembros tenían documentación, y no observó una disminución significativa en el uso de los servicios de salud.

En un estudio realizado en Everett (Massachusetts) en el 2009, los aliados comunitarios y los investigadores llevaron a cabo seis grupos de enfoque formado por 52 inmigrantes tanto documentados como indocumentados, que hablaban cinco idiomas, para conocer desde su propia experiencia qué era lo que más les preocupaba en relación con la utilización de los servicios de atención en salud. Pudieron extraer sus conclusiones en una figura también, ésta más detallada que la anterior, pero que revela patrones muy similares:

"Los principales temas tratados en los grupos fueron los siguientes: 1) miedo a la deportación, 2) miedo a la colaboración entre las fuerzas de seguridad locales y el ICE y la percepción de arbitrariedad por parte de las primeras y; 3) preocupación por no poder presentar la documentación necesaria para solicitar un seguro médico y recibir cuidados de salud. Los inmigrantes documentados e indocumentados declararon altos niveles de estrés debido al miedo a la deportación, lo que afectó su bienestar emocional y el acceso a los servicios de salud". La percepción de que se enfrentaban a la deportación o al acoso de las autoridades estaba correlacionada con la no utilización de los servicios de salud. Los investigadores descubrieron que la percepción coincidía con la realidad: "Descubrimos que las instituciones como los cuerpos de seguridad que hacen cumplir las leyes y los establecimientos de salud discriminaban a los inmigrantes indocumentados".

De la población total de inmigrantes en los Estados Unidos, 11 millones, es decir, el 23%, son inmigrantes indocumentados. Igualmente, de los 11 millones de inmigrantes indocumentados, entre el 72% y el 76% son latines, en su mayoría procedentes de México y Centroamérica. En un estudio realizado por el Migration Policy Institute, Cecelia Ayón definió cuidadosamente la discriminación hacia los inmigrantes latines. La definió de esta manera: "La discriminación implica acciones perjudiciales, a menudo basadas en prejuicios, hacia miembros de determinados grupos o nacionalidades. Estas acciones perjudiciales a menudo implican negar a estos miembros la igualdad de acceso a recursos y oportunidades. La discriminación se observa tanto a nivel individual, en las interacciones cotidianas con los miembros de la comunidad, como a nivel estructural o institucional. El clima sociopolítico en torno a la inmigración puede utilizarse para legitimar el mal trato a los inmigrantes, independientemente de su situación legal real." Luego ella continúa señalando que el comportamiento discriminatorio de los proveedores de servicios de salud y de las instituciones lleva a que los inmigrantes eviten estas instituciones por miedo a ser detenidos o deportados, lo que trae resultados negativos para la salud física y mental y el bienestar de las familias inmigrantes.

Varios estudios han señalado que la presencia de una retórica antiinmigración influye en las actitudes y los comportamientos de los proveedores de servicios de salud, y que en las jurisdicciones con políticas antinmigrantes más duras se discrimina más que en las jurisdicciones con una retórica menos dura. Cabe destacar que esto se correlaciona con la prevalencia de los indicadores de la salud mental. En las jurisdicciones con políticas neutrales o receptivas hacia los inmigrantes, por ejemplo, en las "ciudades santuario", los índices de los indicadores de la salud mental negativos son menores.

Tal como lo resume este artículo de revisión, "los inmigrantes indocumentados que viven en entornos en los que se teme ser deportados debido a las políticas restrictivas tienen menos probabilidades de acceder a los servicios de salud, de cumplir con las recomendaciones de los profesionales de la salud y experimentan mayores niveles de depresión y ansiedad que sus homólogos que tienen documentación. El aumento de la vigilancia policial y de inmigración también provoca una disminución en la movilidad de los inmigrantes indocumentados, lo que afecta su capacidad para buscar empleo, mantener relaciones sociales y acceder a los servicios y espacios públicos... Este factor de estrés crónico anticipatorio puede provocar aislamiento social, acceso limitado a los servicios sociales y de salud e incertidumbre económica". Cabe destacar que el miedo y la incertidumbre que experimentan los inmigrantes indocumentados no les afecta sólo a ellos, sino también a sus amigos y familiares. Así, los investigadores están descubriendo que las tasas de los  problemas de salud mental están aumentando en la comunidad latine en general, y que estas tasas aumentan con el número de años que se lleva viviendo en Estados Unidos. En un artículo de revisión, se observó que el impacto de la incertidumbre en torno al estatus DACA contribuía con los problemas de salud mental, aunque cabe señalar que en esta misma revisión también se detallaron factores de resiliencia de este grupo, en particular la motivación para vivir cada día “luchando adelante.”

A nivel estatal, la aplicación de políticas que limitan los derechos de los inmigrantes indocumentados varía en los 50 estados. Este mapa ofrece una buena representación visual de esta variación. "Los estados están muy divididos entre leyes protectoras (12 estados con una población combinada de 112 millones de personas) y leyes perjudiciales (18 estados con una población combinada de 127 millones de personas), con 24 estados que aún no han aprobado políticas santuario o anti-santuario (con una población combinada de 93 millones de personas). El impacto de los estados con leyes protectoras en el número de residentes nacidos en el extranjero es mayor (23 millones de personas) que en los estados con leyes perjudiciales (14 millones de personas), con ocho millones de personas residiendo en estados que no han aprobado ninguna ley sobre inmigración." Los inmigrantes indocumentados y sus familiares tienen menos probabilidades de padecer problemas de salud mental y son más propensos a utilizar los recursos de salud en los lugares donde los cuerpos de seguridad local no participan en las deportaciones.

Conclusión

Se necesita hacer más investigación sobre la experiencia de los inmigrantes indocumentados, pero es difícil recopilar información. Los inmigrantes indocumentados tienen buenas razones para preocuparse a la hora de compartir información con los funcionarios, ya sean representantes del gobierno o investigadores académicos. Varios autores señalan que quizás las investigaciones serían más precisas si los investigadores colaboraran con los grupos comunitarios de confianza que atienden a esta población. También es difícil investigar ciertas cuestiones a lo largo del tiempo pues los inmigrantes indocumentados cambian a menudo de residencia o de número de teléfono para evitar que les apliquen las leyes de inmigración. El contacto a través de las redes sociales puede ser más estable.

Las acciones de defensa son cruciales para que la vida de los inmigrantes indocumentados sea menos precaria y para proporcionarles una protección que les permita acceder a los cuidados de salud física y mental que necesitan. Es posible que los gobiernos estatales y locales aprueben normativas que mitiguen las políticas federales como, por ejemplo, permitir que los indocumentados obtengan una identificación o un permiso de conducir. Algunas ciudades se declaran ciudades santuario, lo que impide que los cuerpos de seguridad local cooperen con las fuerzas de inmigración permitiendo que los inmigrantes se sientan más seguros para movilizarse libremente dentro de sus comunidades. Los profesionales de la atención en salud y la salud pública pueden abogar por estos cambios.

En un estudio que se hizo con 24 proveedores de servicios de salud en una comunidad progresista, los investigadores entrevistaron a los participantes a fin de conocer las barreras que enfrentaban para acceder a los servicios de salud y las soluciones a estas barreras. El obstáculo mayor era el miedo que sentían los inmigrantes indocumentados a las políticas federales, estatales y locales, y los obstáculos institucionales, como, por ejemplo, una interpretación inadecuada o una prestación de servicios de salud sin contexto cultural. Los proveedores de servicios de salud compartieron información sobre una serie de estrategias que mitigaban el miedo, como colaboraciones con las organizaciones comunitarias, el uso de clínicas integradas en la comunidad y el empoderamiento de los miembros de la comunidad.

En resumen, las personas utilizan los servicios de salud donde el acceso no se les niega y donde se sienten seguras. La seguridad depende de la confianza a todos los niveles. Las investigaciones científicas sugieren claramente que los aliados comunitarios con poblaciones similares son los que tienen más probabilidades de mitigar el miedo en los inmigrantes indocumentados. Los proveedores de servicios de salud pueden abogar dentro de sus propias instituciones para que sus directivos apoyen la colaboración con grupos comunitarios para atender mejor a los inmigrantes indocumentados vulnerables. 

*Nota sobre la terminología: La Red de Proveedores de Servicios de Salud para Migrantes suele referirse a quienes se encuentran en los Estados Unidos sin autorización legal como "no autorizados" en lugar de "indocumentados". Muchos de estos inmigrantes tienen documentación sobre sus vidas, viajes y solicitudes, pero pueden no tener un estatus de inmigración formal o pueden tener un estatus de inmigración fluctuante. Sin embargo, gran parte de la investigación científica en la que se basó la Dra. Weingarten para escribir este blog se refería a esta clase de inmigrantes como "indocumentados". En aras de la claridad, decidimos mantener las referencias a los inmigrantes "indocumentados" en todo el blog.